Gizlilik Talebi İsteği
Ad Soyad
EPosta
Hasta Güvenliği
Diğer
Olayın Gerçekleştiği Yer
Olayın Gerçekleştiği Tarih
İstenmeyen Olayın Konusu
BİLDİRİM SİSTEMİNE İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)
OLAYA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)

 

Ad soyad bilgisi girlmesi zorunludur.